Abdominal Radiography

Susan L. Summerton, M.D.

Abdominal Radiography:Current indications

1. History of kidney stones, evaluatechange in position

2. Foreign bodies

3. Bowel perforation

4. Acute bowel obstruction

ABC’S of abdominal radiographs….

Air, Bones, Calculi, Soft Tissues….

Obstruction Series

•Supine - no substitute

•Looking for

•Gas pattern

•Calcifications

•Soft tissue masses

•Prone or lateral rectum

•Erect or left decubitus

•Chest - erect or supine

Prone abdomen

•Looking for

•Gas in rectum/sigmoid

•Gas in ascending anddescending colon

•Substitute – lateral rectum

•Should always

    see gas in

    rectum

Erect Chest X-ray

•Looking for

•Pneumoperitoneum-most sensitive (1-2cc)

•Pneumonia at bases

•Pleural effusions

•Substitute – supinechest

* Pearl: A lateral erect cxr has been

found to be even more sensitive for

diagnosis of pneumoperitoneum

than an erect chest x-ray.

Erect abdomen

•Looking for

•Pneumoperitoneum

•Air-fluid levels

Left lateral decubitus:(Substitute for erect abd)

2nd best view looking for

pneumoperitoneum

(Can detect 5 cc free air)

FREE AIR

Normal Gas Pattern

•Stomach

•Always has air

•Small Bowel

•2-3 loops

•Normal diameter = 2.5 cm

•Large Bowel

•In rectum or sigmoid– almost always

Normal fluid levels on erect ordecubitus views

•Stomach

•Always

•Small Bowel

•2 or 3 levels possible

•Should be short

(< 2.5 cm long)

•Large Bowel

•None normally

COLON: Peripheral    SMALL BOWEL: Central

Haustra: extend 1/3 across                  Valvulae: extend across

                  COLON Folds                       SMALL BOWEL Folds

Stool may be present

Abnormal Gas Patterns

•Localized ileus

•Several persistently dilated loops large or small bowel

•Sentinel loops

•Gas in rectum/sigmoid

•Generalized ileus

•Mechanical SmallBowel Obstruction(SBO)

•Mechanical LargeBowel Obstruction(LBO)

Supine

Prone

Prone

25 yo with lower abdominal pain

PancreatitisUlcer

Diverticulitis

Cholecystitis

Appendicitis

UlcerUreteral calculus

Sentinel Loops

•Gas in dilated SB &colon to rectum

•Long air-fluid levels

•Bowel soundsabsent or hypoactive

•Post-op patients

Generalized IleusKey Features

Mechanical SBOKey Features

•Dilated small bowel

•Fighting loops

•Air/fluid levels atdifferent heights

•Little gas in colon,especially rectum

•Key:disproportionatedilatation of SB

Case #1.  50 yo male presents with abdominal pain.  Hisobstruction series shows a SBO.  Which of the followingcauses of a SBO could be definitively made on hisobstruction series?(select all that apply)

Audience Question

a.Gallstone ileus

b.Small bowel volvulus

c.Internal hernia

d.Adhesions

e.External hernia

Mechanical SBOCauses

•Adhesions

•Volvulus

•Intussusception

•External Hernia*

•Gallstone ileus*

*Cause may be visible on plain film

Air in gallbladder

Ectopic gallstone

Gallstone Ileus

Rigler’s triad:

SBO

Ectopic gallstone

Air in biliary system

SBO

Mechanical LBOKey Features

•Dilated colon to point of obstruction

•Little or no air in rectum/sigmoid

•Little or no gas in small bowel, if…

•Ileocecal valve remains competent

Mechanical LBOCauses

•Tumor

•Volvulus

•Sigmoid, cecal

•Hernia

•Diverticulitis

•Intussusception

Summary of features of LBO vs SBO

   SBO  LBO

   Bowel diameter    SB > 3 cm   LB > 5 cm

   Position of loops   Central  PeripheralNumber of loops   Many  Few

   Fluid levels   Many, short  Few, longBowel markings   Valvulae  HaustraLarge bowel gas   No  Yes

Colonic volvulus

•Sigmoid Volvulus, Cecal Volvulus

•Both involve a twisting of the mesentery resulting in LBO

Sigmoid Volvulus

•Coffee bean sign

•Proximal colon alsodilated (LBO)

•Older patients

•Acquired laxity ofsigmoid mesocolon

•Prone to recur

supine

Typical history: patient in 40’s or 50’s withabdominal pain, nausea and vomiting

CECAL VOLVULUS: Single dilated loop of colon

50 yo with abdominaldistention.  This film showswhich 1 of the following?

Audience Question

a.Pneumatosis

b.Rigler’s sign

c.Portal venous gas

d.Ascites

e.Ventral hernia

Extraluminal AirExtraluminal Air

•Pneumoperitoneum

•Ruptured hollow viscus

•Perforated ulcer

•Perforated diverticulitis

•Perforated carcinoma

•Trauma

•Instrumentation

•Abscess

•Intramural Air

Most common signs of pneumoperitoneum

•Air below diaphragm

•Rigler’s sign: air on both sides of bowel wall visible

•Aka Bas Relief Sign

Rigler’s sign

Normal comparison

Both sides of bowel wall visible

Less common signs ofpneumoperitoneum

•Falciform ligamentsign

•Lucent liver sign/liver edge sign

•Football sign

•Air outlining peritonealcavity

Falciform ligament sign

Supine viewLarge amount of air

LIVEREDGE SIGN

LUCENTLIVER

SIGN

Potential Pitfalls forpneumoperitoneum

•Atelectasis

•Chilaiditi’s Sign: Interposition of airfilled loops of bowel above liver

Chilaiditi's sign

2 patients: One has subsegmental atelectasis.Which 1 has pneumoperitoneum?

Pneumoretroperitoneum

Abscesses

•Small bubbles of air (< caliber of normal bowel)

•Triangular collections of air

•Unusually large collections of air

*

*

Intramural Air

•Causes:

•Infection

•Ischemia

•Ulcer

•Penetrating injury

•Iatrogenic (endoscopy)

•Linear or cystic

•GI tract, Gallbladder, Bladder

RUQ pain

25 yo schizophrenic female withabdominal distention

Emphysematous cystitis

Necrotizing Enterocolitis

Soft Tissue Masses

•Hepatosplenomegaly

•Mass (tumor, abscess, cyst)

•Focal region of increased density

•Bowel displacement

•Asymmetry of bowel gas pattern

Myomatousuterus

splenomegaly

Distended bladder, decompressed after catheterization

Several hours later

55 yo with left flank pain:This supine view showssigns of…

Audience Question

a.Obstructing left renalcalculus

b.Osteomyelitis of lumbarspine

c.Emphysematous cystitis

d.Ruptured aortic aneurysm

RTKIDNEY

LT

KIDNEY

PsoasMuscle

55 yo with left flank pain

50 yo with abdominal pain